Симптом клубничной шейки

Трихомонада и трихомониаз

Симптом клубничной шейки

Трихомониаз (или как называлось ранее, трихомоноз) представляет собой заболевание органов мочеполовой системы, которое вызывается таким представителем простейших одноклеточных паразитов, как trichomonas vaginalis (трихомонас вагиналис (вагинализ)) – трихомонада вагинальная. Эти организмы живут исключительно в мочеполовом тракте, тем самым определяя локализацию вызываемого ими заболевания. Инфекция в других органах может развиться очень редко (единичные случаи отмечались, например, у больных СПИДом).

Что такое трихомонада

Возбудитель заболевания относится к классу жгутиковых. Такие организмы ‑ одноклеточные животные, но не бактерии, что объясняет их устойчивость к антибактериальным препаратам.

Вагинальная трихомонада является облигатным (обязательным) паразитом человека, обитающим в уретре у мужчин и во влагалище у женщин.

Иногда trichomonas vaginalis способна проникать в другие отделы, верхние, мочеполовой системы

Специфика возбудителя:

  • При сохранении уровня влажности трихомонада может жить вне человеческого организма порядка нескольких часов.
  • При воздействии прямых лучей солнечного света, высушивании и нагреве паразит быстро гибнет.
  • Возбудитель способен маскироваться под клетки хозяина, тем самым «обманывая» иммунную систему хозяина.
  • Возбудитель может принимать внутрь себя некоторые бактерии, обеспечивая им защиту от лекарств и иммунной системы. Поскольку трихомонада обладает высокой подвижностью, то она способна транспортировать в верхние отделы мочеполовой системы возбудителей других ИППП.
  • Сами же ИППП создают условия, благоприятствующие развитию трихомонад.
  • Благоприятными условиями для трихомонады являются слабокислая (pH 5,2 – 6,2) и анаэробная среда.
  • Паразит способен уменьшать защитные свойства эпителиального барьера, повреждая его, что облегчает инфицирование организма другими ИППП, включая ВИЧ.

Пути передачи

  1. Половой путь (от больного или трихомонадоносителя здоровому человеку).
  2. Маловероятен, но теоретически возможен, контактно-бытовой путь (через нижнее белье, полотенца и пр.).

Большей восприимчивостью к инфекции отличаются женщины. Период до проявления первых симптомов от момента инфицирования (инкубационный период) варьируется в интервале от 2 дней до 2 месяцев, составляя 10 дней в среднем.

Трихомониаз: симптомы и признаки

В большинстве случаев какое-либо проявление заболевания отсутствует или весьма незначительно. Трихомониаз может отличаться течением:

  • острым;
  • подострым;
  • торпидным (вялым, замедленным).

Острое течение наиболее характерно для женщин и характеризуется выраженными симптомами:

  1. неприятными ощущениями во время секса и мочеиспускания;
  2. пенистыми (как правило), обильными выделениями.

Трихомониаз: признаки у мужчин

У мужчин, чаще всего выявляется бессимптомное трихомонадоносительство, когда возбудитель выявляется только диагностическими методами, а проявления отсутствуют. В некоторых случаях развивается трихомонадный уретрит (характеризуется появлением при мочеиспускании болей и жжения), возникают выделения из уретры и диспареуния (боли и дискомфорт при половом акте).

Вагинальный трихомониаз: признаки у женщин

  • Зуд в области половых органов.
  • Покраснение вульвы и влагалища.
  • Диспареуния.
  • Мочеиспускание, сопровождаемое неприятными ощущениями.
  • Мелкие кровоизлияния на шейке матки (симптом земляничной или клубничной шейки).
  • Зеленые, желтые или серые выделения из влагалища, чаще всего обильные, пенистые, с неприятным запахом (острота процесса определяет их характер и количество).
  • Боли внизу живота (редко).

Также возможно трихомонадоносительство без признаков болезни.

Осложнения трихомониаза у мужчин

  • Бесплодие.
  • Увеличение риска передачи и заражения ВИЧ.
  • Развитие везикулита и хронического простатита.

Осложнения трихомониаза у женщин

  • Увеличение риска преждевременных родов.
  • Увеличение риска рождения детей с недостатком массы тела.
  • Возрастание риска передачи иных инфекций, включая генитальный герпес и ВИЧ.
  • Повышение риска возникновения рака шейки матки.
  • Развитие воспалительных процессов в органах малого таза.
  • Бесплодие, включая трубное.

Диагностика

  1. Микроскопическое исследование мазков (чувствительность не более 60%).
  2. Посев на питательные среды (культуральный метод), метод точен, но требует много времени.
  3. Иммунологические методы.
  4. Определение ДНК трихомонады методом ПЦР (быстрый и чувствительный метод, позволяющий диагностировать заболевание даже при отрицательных результатах, показанных другими методами).

Лечение

  • Лечение проводится независимо от наличия и выраженности симптоматики.
  • Выявление возбудителя предполагает обследование и полового партнера, и в случае необходимости – лечение обоих.
  • Высокая вероятность сочетания трихомониаза с другими ИППП (гонореей, хламидиозом, гарднереллезом, уреаплазмозом, микоплазмозом, папилломавирусом, сифилисом, ВИЧ) предполагает соответствующую диагностику и терапию.
  • Поскольку трихомонада не является бактерией, антибактериальные лекарства, в большинстве своем, на нее не действует. Лечение проводят препаратами группы 5-нитроимидазолов, такими как метронидазол, секнидазол, тинидазол, тернидазол, ниморазол.
  • Определившись с вопросом как лечить трихомониаз, важно помнить, что используемые препараты (кроме орнидазола), нарушают процессы переработки в печени алкоголя. Поэтому прием даже малых количеств алкоголя во время лечения может вызвать серьезное отравление.

Ещё фото (18+)

Трихомонада — возбудитель трихомоноза Трихомонада Проявления трихмониаза Трихомониаз у мужчин Трихомониаз у мужчин

Источник: http://www.pro-urology.ru/bolezni/venericheskie-zabolevaniya/trihomonada-i-trihomoniaz.html

Трихомонадный вагинит

Симптом клубничной шейки

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

27-летняя женщина обратилась к врачу по поводу зуда влагалища, запаха и выделений в течение одной недели. У пациентки один половой партнер, у которого отсут­ствуют какие-либо симптомы.

При исследовании зер­калом выявляется клубничного цвета шейка матки, что характерно для трихомонадной инфекции (рис.). Причиной клубничного цвета является воспаление и точечные геморрагии на шейке матки. Отмечают­ся скудные белые выделения с рыбным запахом.

При микроскопии нативного препарата видны трихомона-ды, плавающие в физиологическом растворе. Трихомонады крупнее лейкоцитов, у них видны жгутики и движения. Диагностирован трихомониаз и назначена однократная доза метронидазола 2 г.

Пациентка прошла тестирование на другие заболевания, передаваемые поло­вым путем, а ее партнер получил лечение по той же схеме.

РИСУНОК. При обследовании зеркалом шейка матки клуб­ничного цвета, что характерно для трихомонадной инфекции. Клубничный цвет вызван воспалением и точечными геморрагиями на шейке. Наблюдаются скудные белые выделения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В США ежегодно регистрируется 7,4 млн новых случа­ев трихомониаза.

С 70-х годов прошлого века наблюдается снижение заболеваемости трихомониазом благодаря информи­рованности населения, эффективности терапии ме-тронидазолом, лечения половых партнеров, усовер­шенствования методов диагностики.

У беременных пациенток трихомонадная инфекция ассоциируется с рождением ребенка с малым весом, преждевременным разрывом околоплодных оболочек и досрочными родами.

У пациентов с ВИЧ-инфекцией заражение трихо-мониазом может способствовать симптомам ВИЧ-инфекции. Трихомонадная инфекция может так­же расширить входные ворота для ВИЧ-инфекции у ВИЧ негативных лиц. Исследования в Африке по­казали, что инфекция Trichomonasvaginalis может уси­лить передачу ВИЧ инфекции в два раза.

Возбудителем трихомонадной инфекции является одноклеточный простейший микроорганизм Tricho­monasvaginalis.

У большинства мужчин (90%) инфекция Trichomonasvaginalis протекает без симптомов, но у многих жен­щин (50%) наблюдаются симптомы.Инфекция передается преимущественно половым пу­тем. Вне тела человека возбудитель может выживать до 48 часов при температуре 10°С, что делает возмож­ным передачу инфекции через бельевые принадлеж­ности, инфицированные горячие ванны.

ДИАГНОСТИКА

  • Трихомониаз — распространенное заболевание, со­провождающееся выделениями из влагалища. Необ­ходимо провести полный осмотр пациентки, который включает посев на культуру, микроскопию нативного препарата, оценку рН и осмотр.
  • Осмотр необходим для определения раздражений и выделений наружных половых органов. Исследова­ния с зеркалом проводят для определения количества и характера выделений, а также для выявления харак­терной картины клубничной шейки матки.
  • У женщин с трихомониазом типично отмечаются диффузные, неприятно пахнущие желто-зеленые вы­деления и раздражение вульвы. Характерен зуд вла­галища и вульвы.
  • Следует узнать о недавнем спринцевании пациентки, поскольку это влияет на результаты диагностических тестов. Пациентки, которых предупредили о нежела­тельности спринцевания, иногда начинают протирать влагалище мыльными салфетками в качестве альтер­нативы для «соблюдения чистоты». Это сильно раз­дражает влагалище и шейку, понижает чувствитель­ность и может вызвать выделения.

РИСУНОК.  Увеличенное изображение клубничного цвета шейки матки при трихомонадной инфекции с признакам воспаления и точечных геморрагии.

Лабораторные исследования

  • Нативный препарат получают с боковой стенки вла­галища посредством аппликатора с ватным наконеч­ником и помещают образец выделений в обычный физиологический раствор, но не в воду. Каплю этой взвеси помещают на предметное стекло, накрывают ым стеклом и внимательно рассматривают под м ккопом низкой мощности с сухими линза­ми объектива. Под микроскопом видны двигающиеся трихомонады, которые легко заметить по подвижно­сти жгутиков (рис.2).
  • Уровень рН выше 4,5 наблюдается у пациенток в ме­нопаузе, а также при наличии трихомонадной инфек­ции или бактериального вагиноза.
  • Нативный препарат имеет чувствительность только на 60-70% и требует немедленной оценки для полу­чения оптимального результата. К другим тестам, ко­торые одобрены Управлением по санитарному надзо­ру за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США) для трихомониаза у женщин, относятся экс­пресс-тест на трихомонады OSOM и Affirm™ VP III. Оба теста проводятся на материале влагалищного се­крета и имеют чувствительность выше 83% и специ­фичность более 97%. Результаты быстрого трихомонадного теста OSOM получают через 10 минут, а теста Affirm VP III—через 45 минут.
  • Самым чувствительным и специфичным методом диагностики является посев на культуру. У женщин с подозрением на трихомониаз, не подтвержденным микроскопией, проводится культуральный анализ ва­гинальных выделений на Т. vaginalis.

Бактериальный вагиноз и трихомониаз имеют харак­терный запах ароматических аминов и поэтому их легко перепутать друг с другом. Дифференцируют заболевания по наличию ключевых клеток и подвиж­ных трихомонад в нативном препарате (см. главу 78).

Кандидозный вагинит проявляется творожистыми выделениями и вагинальным зудом. У пациенток с вагинальными выделениями нель­зя пропустить гонорею и хламидиоз. Рекомендуется проверить пациенток на инфекции, передаваемые половым путем, с учетом индивидуальных факторов риска, наличия гнойных выделений в клинике и лей­коцитов при микроскопии (см. главу 81).

ЛЕЧЕНИЕ

  • Метронидазолпо 2 г внутрь однократно
  • Тинидазолпо 2 г внутрь однократно

Оптимальным  режимом лечения (включая бере­менных пациенток) является прием метронидазола внутрь однократно в дозе 2 г или в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

Для  лечения  трихомониаза  (включая  устойчивые к метронидазолу формы) рекомендуется тинидазол, нитроимидазол второго поколения, в качестве одно­кратной дозы в 2 г. Эта терапия эффективна как при нерезистентном, так и при резистентном Trichomonasvaginalis.

Противопоказания (в том числе злоупо­требление алкогольными напитками) к применению тинидазола такие же, как и для метронидазола. Всем пациентам с трихомониазом проводят тест ам­плификации нуклеиновых кислот для исключения гонорейной и хламидийной инфекции.

Беременным женщинам можно назначить 2 г метро­нидазола однократно. Метронидазол при беременно­сти относится к препаратам группы В. Вагинальный трихомониаз ассоциируется с аномальным исходом беременности, в частности преждевременным раз­рывом околоплодных оболочек, досрочными родами и малым весом ребенка при рождении.

К сожалению, имеющиеся данные не указывают на то, что метро­нидазол снижает частоту таких аномалий, наоборот, лечение даже может способствовать преждевремен­ным родам и малому весу ребенка при рождении.

Лечение трихомониаза должно облегчить симпто­мы вагинальных выделений у беременной женщины и  предупредить респираторную  или генитальную инфекции у новорожденного, а также дальнейшую передачу инфекции половым партнерам. Центр по контролю и профилактике заболеваний рекомендует врачам разъяснять потенциальный риск и пользу ле­чения во время беременности.Некоторые штаммы Т.

vaginalis имеют пониженную восприимчивость  к  метронидазолу.  Устойчивость к метронидазолу определяется в 2-5% случаев ва­гинального трихомониаза. Эти инфекции должны реагировать на тинидазол или высокие дозы метро­нидазола. Устойчивость высокого уровня встречается редко.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Необходимо лечить и половых партнеров больных трихомониазом. Половые партнеры больных трихомониазом получают такую же дозу метронидазола. Пациентам разъясняют, что необходимо воздерживаться от сексу­альных контактов с половыми партнерами до полного излечения.

НАБЛЮДЕНИЕ

При отсутствии симптомов после лечения в наблюдении нет необходимости.

Источник: https://med-slovar.ru/spravochnik/spravochnik-vracha/3405-trikhomonadnyj-vaginit

ТРИХОМОНИАЗ

Симптом клубничной шейки

О диагностике и лечении вульвовагинитов я рассказываю на вебинаре:

Нередко причиной воспалительного процесса во влагалище и появившихся выделений становятся микроорганизмы, в норме непроживающие в нашем организме, а передающиеся половым путем.

Одной из таких инфекций является трихомониаз. По распространенности он занимает первое место среди заболеваний мочеполовых органов. Трихомонадой инфицировано 10-24% населения.

Чем опасна эта болезнь, как ее выявлять и лечить?

Внедрение влагалищной трихомонады

Возбудителем трихомониаза является влагалищная трихомонада. Это простейшее одноклеточное животное. Оно имеет жгутик, благодаря которому может активно перемещаться. Также трихомонада, перетекая с места на место, образует выпячивания (псевдоподии), которые являются дополнительным органом движения.

Трихомонады не приспособлены для жизни во внешней среде. Там они быстро гибнут, так как не имеют никаких защитных приспособлений. Для них особенно губительны: высушивание, нагревание, прямые солнеч

ные лучи. Хотя возбудитель сохраняет жизнеспособность в течение 24 часов в моче, сперме, влажном белье, передача инфекции через предметы быта происходит крайне редко. Возможность инфицирования женщин трихомониазом при купаниях в реках, плавательных бассейнах, а также в банях в настоящее время полностью отвергается.

Как мы уже сказали, в норме трихомонада не обитает в организме человека. Заражение происходит половым путем во время сексуального контакта с больным или носителем инфекции.

Простейшие со спермой попадают во влагалище.

Благодаря движениям жгутиков и псевдоподий они начинают активно внедряться в пространство между клетками слизистой влагалища и размножаться, так как среда вагины является для них идеальной.

Заболевание возникает не сразу, а спустя 1-4 недели (инкубационный период) после полового акта с инфицированным партнером. Носительство отмечается крайне редко и чаще – у мужчин. При этом носитель, не имея никаких жалоб и не догадываясь о своем заболевании, может заражать своих половых партнеров.

Трихомонады обитают только в мочеполовых органах: у женщины – в уретре (мочеиспускательном канале), бартолиновых железах, влагалище, шеечном канале; у мужчины – уретре, предстательной железе, семенных пузырьках. В матку и маточные трубы эти простейшие проникают крайне редко из-за неблагоприятных условий, в других органах (желудке, прямой кишке и пр.) они тоже погибают.

С током крови трихомонады не перемещаются. Внедрение трихомонад в организм не вызывает появления в крови защитных антител, поэтому возможно повторное заражение.

Как заподозрить трихомониаз?

Клинические проявления трихомониаза яркими не назовешь. Жалобы будут практически такими же, как при любом вульвовагините. Женщину, страдающую трихомониазом,  обычно беспокоят:

  • жидкие пенящиеся выделения из влагалища с неприятным запахом, сероватого или зеленоватого цвета;
  • зуд, жжение;
  • покраснение наружных половых органов;
  • боль и кровяные выделения при половом акте;
  • нарушение мочеиспускание (при поражении уретры).

Опираясь лишь на клинические проявления, можно поставить диагноз «вульвовагинит», но установить его причину невозможно. Ведь воспаление во влагалище вызывают не только трихомонады, но и прочие микроорганизмы: грибы, анаэробы, кокки.

Поэтому рекомендую быть очень внимательной к себе. Если у вас появились какие-либо из перечисленных жалоб, необходимо срочно обратиться к врачу для обследования, установления причины воспалительного процесса  и его лечения.

Чем опасен трихомониаз?

Трихомониаз у преимущественного числа пациенток протекает по типу вульвовагинита и при своевременном выявлении и лечении не представляет опасности для здоровья. Однако воспаление может затронуть органы мочевыводящей системы: уретру, мочевой пузырь, почки. При этом возникнет уретрит, цистит, пиелонефрит, будет нарушено мочеиспускание (учащено и болезненно).

При трихомониазе отмечается воспаление шейки матки и цервикального канала (цервицит). Из-за характерного внешнего вида шейки матки (наличие мелких точечных кровоизлияний) трихомонадный цервицит еще называют «земляничным».

При длительном течении он сопровождается повреждением эпителия и гладкомышечного слоя шейки матки, снижается местный иммунитет, появляются изъязвления.

Это способствует развитию эрозии, эктопии и предрака шейки матки (подробно о заболеваниях шейки матки читайте в соответствующей главе).

При осложненном течении трихомониаза в воспалительный процесс могут вовлекаться бартолиновы железы, расположенные около входа во влагалище и необходимые для его увлажнения. При воспалении этих желез (бартолините) женщину могут беспокоить: их увеличение, уплотнение и болезненность. При закупорке протока возникает застой гноя и формирование абсцесса железы.

Как мы уже сказали, в матку и маточные трубы трихомонады проникают крайне редко из-за защитной функции мускулатуры шейки матки и резко щелочной реакции секрета полости матки.

Однако в ряде случаев (во время менструации, после аборта или родов) эта защита может быть нарушена, и трихомонады попадут внутрь матки. В результате возникнет воспаление матки и маточных труб, что будет иметь негативные последствия: образование спаек, гиперпластические процессы эндометрия, бесплодие.

Поэтому женщинам, планирующим беременность, рекомендую тщательное обследование перед зачатием и лечение выявленных инфекций. 

Выявляем трихомониаз

При подозрении на трихомониаз или другой вульвовагинит женщине необходимо обратиться к гинекологу. При осмотре врач сможет увидеть раздражение в области вульвы и наружных половых органов, а также патологические выделения из вагины. Стенки влагалища и шейке матка будут воспалены, на их поверхности обнаружатся кровоизлияния и эрозии.

У пациенток с вульвовагинитом в обязательном порядке проводится кольпоскопия – исследование влагалища и шейки матки с помощью микроскопа. Признаком трихомонадного цервицита может стать симптом «земляничной шейки». Однако он выявляется не всегда, чаще – при хроническом течении заболевания.

Для установления причины вульвовагинита и цервицита необходимо лабораторное обследование. Женщинам в течение суток накануне обследования не рекомендуется спринцеваться, чтобы избежать вымывания флоры. Для микроскопического исследования берут соскобы: из заднего свода влагалища, цервикального канала и уретры. Для обнаружения трихомонад под микроскопом требуются специальные методы окраски.

С целью диагностики трихомониаза также используют: метод ПЦР и посев на специальные питательные среды. Точность этих исследований высока и составляет 95%.

Лечение впервые возникшего и повторного трихомониаза

При выявлении трихомониаза независимо от наличия или отсутствия признаков воспаления необходимо пройти лечение. В противном случае не исключено наступление неприятных осложнений, о которых мы уже говорили.

Лечение назначается не только самой женщине, но и ее половому партнеру/партнерам. Во время терапии следует отказаться от половой жизни или использовать презерватив.

В качестве местной терапии во влагалище на ночь назначают Метронидазол (таблетки по 500 мг или гель) в течение 6 дней. Помимо вагинальных, применяются и системные (общие) средства. Если трихомониаз возник впервые, то назначается внутрь один из нижеперечисленных препаратов:

  • Метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки – 7 дней;
  • Орнидазол (тиберал) по 500 мг 2 раза в сутки – 5 дней;
  • Тинидазол (фазижин) по 500 мг 2 раза в сутки – 5 дней.

Также в качестве альтернативной схемы возможен однократный прием внутрь одного из этих препаратов в больших дозах: Метронидазола – 2 г, Орнидазола – 1,5 г или Тинидазола – 2,0 г.

Если трихомониаз возник повторно либо протекает с осложнениями, то применяется один из системных средств в повышенной дозе:

  • Метронидазол по 500 мг 3 раза в день – 7 дней или 2 г 1 раз в сутки – 5 дней;
  • Орнидазол по 500 мг 2 раза в день – 10 дней;
  • Тинидазол 2 г 1 раз в день – 3 дня.

Выбор препарата и длительность лечения определяет врач индивидуально в зависимости от клинических проявлений, тяжести заболевания и давности инфекционного процесса. На втором этапе можно использовать эубиотики – препараты, восстанавливающие нормальный биоценоз влагалища.

После окончания курса лечения необходимо пройти контрольное обследование. Рекомендуется сдать мазки в течение трех последующих менструальных циклов сразу после менструации.

Беременность и трихомониаз

Трихомоноз сопровождается нарушением состава биоценоза влагалища: снижается количество полезных лактобактерий, повышается – условно-патогенной флоры (кокков, грибов, анаэробов и пр.).

Трихомониаз не оказывает губительного влияния на плод и не приводит к возникновению у него пороков развития, тем не менее, он может доставить массу неприятностей и вызвать ряд осложнений: воспаление плодного пузыря, излитие околоплодных вод, преждевременные роды, рождение ребенка с низким весом.

Сами трихомонады не проникают через плаценту, однако они способны поглощать и переносить внутри себя, не повреждая, опасных для плода возбудителей половых инфекций (гонококков, хламидий и пр.), что способствует их внедрению в организм будущей мамы. Внутри трихомонады возбудители защищены от антибиотиков, их невозможно обнаружить.

Если роженица страдает трихомониазом, возможно инфицирование ребенка при прохождении через родовые пути и развитие у новорожденной девочки вульвовагинита и цистита. Простейшие могут быть занесены в гайморовы пазухи, миндалины, конъюнктиву глаз, слуховой проход и легкие малыша.

Чтобы избежать всех перечисленных осложнений, женщине, страдающей трихомониазом, необходимо пролечиться во время беременности. С этой целью назначают Метронидазол внутрь однократно в дозе 2 г.

При такой тактике лечения существенно уменьшается медикаментозная нагрузка на организм матери и плода. Препарат категорически противопоказан в первом триместре (до 12 недели) в связи с возможным отрицательным влиянием на плод.

На втором этапе можно использовать эубиотики – препараты, восстанавливающие нормальный биоценоз влагалища.

Также необходимо учитывать тот факт, что изолированное инфицирование трихомонадами – нечастое явление. Важно провести комплексное обследование, выявить и пролечить всю половую инфекцию.

Для достижения успеха необходимо в обязательно порядке лечить партнера, в период терапии избегать незащищенных половых контактов в связи с возможностью повторного инфицирования. После окончания курса проводится контрольное обследование  ежемесячно – 3 раза.

Женщины с выявленным перед родами трихомониазом рожают в специальных обсервационных отделениях. Если после обследования у новорожденного выявляется эта инфекция, ему также назначается специальное лечение.

Всегда с вами, Ольга Панкова

 Если у Вас есть вопросы, Вы можете задать их мне ЛИЧНО во время дистанционной консультации.

О диагноститке и леченнии вульвовагинитов читайте в моих новых книгах:

 

Источник: http://www.Olga-Pankova.ru/trihomoniaz/

Антибиотик.Ру
Добавить комментарий